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急性肠炎表现,为何抗感染止泻均无效?

来源:武汉胃肠医院    日期:2017-03-08

主要症状及体征

性别:男

体格状况:60岁。2014-02-04来我院就诊。

【主诉】突发腹痛、腹泻5d。

【现病史】因突发腹痛、腹泻5d来我院就诊,查大便常规:褐色稀水便,红细胞,白细胞少许,潜血阳性,考虑急性胃肠炎,予抗感染及补液治疗症状无缓解,即以腹泻查因收住院。

【既往史】有原发性高血压、2型糖尿病病史。

【查体】 T:36.5℃,P:86次/min;BP:160/100mmHg,神志清楚,心肺听诊无异常,全腹柔软,脐周压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,双下肢无水肿。

入院后每日排血便数10次,里急后重感,无畏寒、发热。

【辅助检查】行急诊结肠镜检示:肠黏膜弥漫性充血肿胀,片状糜烂。多次大便培养无异常。为排除缺血性肠病行腹部CTA示:升结肠至直肠及肠系膜考虑炎症,克罗恩病或淋巴瘤可能。

 

病例讨论

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异炎性疾病,主要累及结肠黏膜及黏膜下层,常起自远端结肠,逆行向近端结肠乃至全结肠发展,目前病因尚未完全明确。临床表现为腹泻或便秘,可伴有全身症状,粪中常混有脓血和黏液。我国近年来对该病的报道数明显增多,患病率约为11.6/10万。由于溃疡性结肠炎症状缺乏特异性,多数基层医院对本病缺乏足够认识,常造成误诊或漏诊,对患者的生活质量及社会生产力带来极大影响。

本例以急性胃肠炎诊断入院,起初给予抗感染、止泻等治疗效果欠佳,经多次复查结肠镜及病理活检后,最终被确诊为溃疡性结肠炎,给予美沙拉嗪治疗1个月后复诊已达临床治愈。起初被误诊的原因包括以下几方面:

①患者起病急,因突发腹痛、腹泻5d就诊,临床表现缺乏特异性;肠镜表现为黏膜弥漫性充血水肿,伴片状糜烂,仅具有相对特异性,故易被误诊为其他疾病,尤其是感染性腹泻。据文献报道溃疡性结肠炎被误诊的疾病中,以菌痢最为多见,占57.14%,其次为肠炎(19.05%),而阿米巴痢疾占11.90%,痔疮为11.90%,误诊时间最短2周,最长1年。

②临床医师缺乏与肠镜室及病理科的密切配合,未及时进行结肠镜检查及内镜下多点活检。近年来,随着结肠镜检查及病理活检的普及,溃疡性结肠炎的诊断率有所提高,但结肠镜联合内镜下活检对鉴别诊断的重要性未得到足够重视。例如,内镜下观察“正常”的结肠黏膜可能有病理意义的炎症,如不作活检,可能漏掉一些重要的证据。感染性腹泻肠黏膜为片状充血、糜烂,病灶间黏膜正常,而溃疡性结肠炎患者肠黏膜则呈连续性充血、水肿,质脆,易出血,附着脓性分泌物,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。临床上如遇长期腹泻、黏液脓血便患者,多次大便培养未见病原菌,对抗生素反应差,应考虑溃疡性结肠炎的可能,需及时做结肠镜检查及病理活检。

③当治疗效果欠佳时未及时拓宽思路综合分析。溃疡性结肠炎的治疗方法除了行全结肠切除外,迄今仍缺乏彻底治愈的方法。目前的药物治疗包括抗炎与调节免疫反应两大策略。本例急性活动期使用糖皮质激素、柳氮磺吡啶效果欠佳,改用美沙拉嗪后症状明显改善。美沙拉嗪肠溶片属于控释剂型药物,作用机制包括抑制抗体形成、降低自然杀伤细胞活性、抑制白三烯和前列腺素样物质生成、清除氧自由基、抑制脂肪酸过氧化等。其药物中的5-氨基水杨酸可抑制溃疡性结肠炎炎症,同时药物释放的延迟作用可有效减少肾毒性、头昏等不良反应的发生。

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